探案丨老年女性反复尿中白念,原因竟然

时间:2023-2-8来源:本站原创作者:佚名 点击:
                            

原创苏逸金文婷等SIFIC感染官微

作者:苏逸金文婷马玉燕

审阅:胡必杰潘珏

一、病史简介

女性,65岁,江苏人,-09-18医院感染病科。

主诉:反复尿白细胞升高1月余。

现病史:

-08-10出现发热,Tmax38.9℃,伴畏寒,有上腹痛,剑突下明显,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,伴有血压降低(具体不详),医院急诊,血常规:WBC13.7*10^9/L,N95.65%,h-CRP.13mg/L,PCT40.22ng/ml,肝、肾功能及血电解质未见明显异常。予多巴胺维持血压,哌拉西林/他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染。08-11胸部CT未见明显异常;腹部CT:右输尿管上段结石,继发其上段输尿管及肾盂肾盏扩张积液;双肾周渗出,右侧为著。尿常规:蛋白质2+,葡萄糖3+,隐血2+,白细胞3+,白细胞计数/ul,红细胞计数/ul。血培养阴性;08-13尿培养回报:大肠埃希菌(产ESBL),白色念珠菌(氟康唑敏感)。后体温降至正常,炎症标志物未复查。

-08-17转入泌尿外科,拟诊为“肾结石、右输尿管结石、右侧肾积水”,08-19行经输尿管双J管置入术,术后予头孢曲松*3d抗感染治疗。复查CT:1.两侧输尿管双J管置入术后。2.双肾结石。3.左肾低密度灶。4.双肾周渗出。术后反复查多次复查尿常规示白细胞数明显升高,尿涂片找见霉菌孢子,尿培养示白色念珠菌;08-28复查尿常规:白细胞/ul,血常规WBC12.3*10^9/L,N%90.9%,h-CRP4.96mg/L;09-14复查尿白细胞/ul。

为进一步诊治收入我科。患病以来,食纳和睡眠可,大便无殊。

哮喘40余年,现口服泼尼松15mg/d+沙美特罗替卡松粉吸入剂(每日1喷);

年12月因左乳导管原位癌,行左乳切除术和前哨淋巴结活检术,术后服用阿那曲唑片1mgqd;

高血压4年余;糖尿病4年余;年7月因外伤后压缩性骨折,腰椎手术后。

二、入院检查(-09-18)

T37.2℃,P70bpm,R18次/分,BP/80mmHg。

双肺呼吸音清,未闻及明显啰音;心律齐,各瓣膜区未及杂音;腹部平软,无压痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩痛。

血常规:WBC8.34X10^9/L;N74.4%;HBg/l;PLTX10^9/L;

炎症标志物:CRP52.6mg/L;ESR12mm/H;PCT0.04ng/mL

尿常规:尿蛋白+,葡萄糖++++,隐血+,白细胞计数/ul,红细胞计数61/ul;

肝肾功能、心肌标志物及自身抗体:(-)

糖化血红蛋白:6.6%;随机血糖8.6mmol/L;

细胞免疫:CDcells/ul;CDcells/ul;CD4/CD80.8;

T-SPOTA/B:0/0;

尿涂片:见真菌孢子

09-18心电图:正常心电图

09-18心超:未见异常

三、临床分析

病史特点:患者中年女性,乳腺癌术后、哮喘长期服用激素,急性起病,有高热、炎症标志物明显升高,尿常规白细胞明显升高,腹部CT提示双侧肾结石、右侧输尿管结石伴肾盂积水。尿培养提示白色念珠菌及大肠埃希菌,起初复杂性尿路感染诊断明确。予以哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星治疗后,体温高峰下降、炎症标志物下降,后因输尿管结石行双J管植入术,肾盂积水改善,但尿常规仍白细胞很高,仍需考虑尿路感染,病原体考虑如下:

白色念珠菌:患者外院术后反复尿涂片见真菌、尿培养示白色念珠菌,我院入院后尿涂片示真菌孢子;未规范使用抗真菌药物;考虑目前尿路感染病原体仍是白色念珠菌;确诊待尿培养及尿NGS检查;

大肠埃希菌:大肠埃希菌是尿路感染最常见病原体,病程初期培养出产ESBL大肠埃希菌,术后使用对产ESBL大肠埃希菌无效的头孢曲松,因此可能存在合并大肠埃希菌感染情况。但外院后续多次尿培养均未见、目前无该病原体感染证据;确诊依赖尿培养及尿NGS结果。

其他病原体感染:该患者为长期服用激素的免疫抑制患者,为复杂性尿路感染的易感人群,其他尿路感染病原体包括其他肠杆菌科、肠球菌及葡萄球菌或其他真菌感染不能完全排除,待进一步病原学检查。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

09-18结合患者临床表现及初步结果,首先考虑白色念珠菌感染,予氟康唑胶囊mgqd+氟胞嘧啶片1.5gqid口服抗感染;继续服用哮喘、高血压、糖尿病相关药物。

09-21尿培养(09-18送检):白色念珠菌;

09-21因反复尿培养白色念珠菌,且有双J管植入史,请泌尿外科会诊,有无更换双J管或取出双J管指征。泌尿外科会诊:建议按照医院更换或拔双J管。随访尿常规,尿培养,根据药敏试验对症治疗;

09-23尿NGS回报(09-21送检):检出大量检出序列:白色念珠菌,未发现其他可疑病原体;

09-25尿常规白细胞/ul,考虑尿路感染尚未控制,建议泌尿外科专家门诊就诊。

09-29泌尿外科MDT:考虑肾结石、输尿管结石诊断明确,外院因有梗阻+尿源性脓毒症,予以留置双J管,之后尿路感染迁延不愈,有更换双J管指征,但有哮喘病史,长期服用激素,考虑手术继发感染和组织损伤发生率较高。

10-08行经尿道膀胱镜输尿管镜输尿管扩张术+双侧输尿管软硬镜检查、扩张、钬激光碎石取石+输尿管D-J管置换术,术中见输尿管有炎症水肿。取出双J管上见白色絮状物附着,结石、双J管送微生物培养。

10-09查WBC19.32*10^9/L,ESR26mm/H,CRP61.1mg/L,导尿管引流尿液略有浑浊,考虑合并细菌感染不除外,加用哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h,继续使用氟康唑+氟胞嘧啶。

10-10双J管NGS回报(10-08送检):检出大量白色念珠菌序列;

10-11肾结石培养(10-08送检):白色念珠菌;

10-13双J管培养(10-08送检):白色念珠菌;

10-14随访血常规:WBC6.73X10^9/L;N53%;ESR50mm/H;CRP4.1mg/L;PCT0.07ng/mL;尿常规:白细胞13/uL,10-14尿培养:阴性;

10-15无发热,无尿频尿急尿痛,予以出院。门诊使用口服抗真菌治疗。拟3-4周后泌尿外科拔除双J管。

体温及治疗经过

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断:

复杂性尿路感染:白念珠感染引起,双J管相关

肾、输尿管结石术后

乳腺癌术后,哮喘,高血压,2型糖尿病,腰椎术后

诊断依据:

患者中年女性,乳腺癌术后、哮喘长期服用激素,起病初期为急性起病,有高热、炎症标志物明显升高,尿常规白细胞明显升高,腹部CT提示双侧肾结石、右侧输尿管结石伴肾盂积水。尿培养提示白色念珠菌及大肠埃希菌,期初复杂性尿路感染诊断明确。予以哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星治疗后,体温高峰下降、炎症标志物下降。后因输尿管结石行双J管植入术,肾盂积水改善,但尿常规仍白细胞很高,外院反复尿培养示白色念珠菌,入我院后尿培养、尿NGS均检出白色念珠菌。我院行输尿管置换术及取石术,术中取出双J管、结石均培养到白色念珠菌。予以使用氟康唑联合氟胞嘧啶治疗后体温平,炎症标记物下降,尿常规WBC降至正常,尿培养转阴。故诊断为复杂性尿路感染,起病初期为白色念珠菌合并大肠埃希菌感染,后期为白色念珠菌感染。

六、经验与体会

1、双J管,是两头成“J”型的空心管道,也称输尿管支架管,双猪尾管,一般由不透X射线的聚酯和聚硅氧烷材料制成,直径F4-F8,长约30cm。在泌尿外科疾病中,双J管具有支撑和引流的双重作用,具有解除梗阻、引流尿液、保护肾功能、减少漏尿等作用。该例患者由于输尿管结石引起肾盂积水、泌尿系统感染,在肾盂及输尿管内置入支架,可以起到充分引流,控制感染的作用。

2、双J管相关感染是留置双J管较为常见的并发症,严重者可诱发逆行性尿源性脓毒症。细菌在导管表面可产生纤维蛋白、脂蛋白、多糖基质等多糖半百复合物从而形成生物被膜,被称为细菌生物膜。生物膜的形成是细菌适应外界环境的一种防御反应,可促使细菌之间形成菌落并被生物膜包裹。细菌生物膜可使细菌避免抗菌药物的杀伤,并能促使细菌产生耐药。因此,细菌生物膜和细菌菌落形成是双J管反复感染且治疗困难的重要因素。该患者尿路感染继发感染性休克,使用抗细菌药物,但未使用抗真菌药物,行双J管置入术后,白色念珠菌在泌尿系统持续繁殖导致肾输尿管慢性炎症;患者使用抗真菌治疗后炎症标记物下降,但尿白细胞无下降趋势,考虑存在双J管生物膜形成可能。

3、双J管置入术后继发感染者,应根据尿培养及药敏试验使用敏感抗生素对症治疗;抗感染效果不佳,考虑生物膜形成时,应积极更换双J管。该患者在泌尿外科予以更换双J管、取石术后,后尿白细胞迅速下降至正常范围。

4、单纯性的念珠菌尿往往难以区分是尿标本收到污染、膀胱定植、局部膀胱感染还是累及肾实质的上尿路病变。酵母菌数量或存在脓尿等尿液特征无法区分真菌定植和感染。若持续有念珠菌尿(尤其是糖尿病患者),应采用超声或CT对肾脏进行影像学检查,以评估是否有肾脏受累;对于有全身性症状或体征的念珠菌尿患者,应进行影像学检查及血培养以评估是否有播散性感染。本例患者尿白细胞持续升高,反复尿培养均提示白色念珠菌,影像学示肾脏及输尿管炎症,顾考虑存在白色念珠菌尿路感染。

5、美国感染病学会(IDSA)指南推荐对于氟康唑敏感的念珠菌尿路感染,氟康唑剂量为mg/d(3mg/(kg.d);氟康唑以其活性形式排泄入尿液中,并且在尿液中可达到大多数念珠菌菌株的最低抑菌浓度;氟胞嘧啶亦可用于尿路真菌感染的治疗,可单药或与其他药物联合以治疗耐氟康唑的念珠菌感染;伏立康唑、泊沙康唑或艾沙康唑治疗念珠菌尿路感染的临床经验极少,只有在侵袭性感染累及肾脏或膀胱实质的患者中,这些药物可能会达到合适的水平。

参考文献:

[1]PappasPG,KauffmanCA,AndesDR,etal.ClinicalPracticeGuidelinefortheManagementofCandidiasis:UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis;62:e1.

[2]YahavD,GreenH,Eliakim-RazN,etal.EarlydoubleJstentremovalinrenaltransplantpatientstopreventurinarytractinfection–systematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.EurJClinMicrobiolInfectDis.Apr;37(4):-.

    
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