尿结石指南中最有争议的11项问题

时间:2022-8-24来源:本站原创作者:佚名 点击:
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一、关于结石石的诊断成像

证据表明,MRI、超声和腹部平片在检测成人肾结石和输尿管结石方面不如非增强CT。但是CT比超声或腹部平片更昂贵,但额外的成本可能会被额外的检查所抵消。应尽快进行CT,因为肾功能会迅速下降。但是,如果需要(例如,在某些地点和首次演示时间之外),可以延迟最多24小时。不应向所有腹痛患者提供CT,仅应为疑似肾绞痛患者提供CT。他们还指出,由于辐射暴露,不应将CT用于孕妇,并同意超声是该组的首选成像方式。

使用超声的有限证据表明,它在检测儿童和年轻人的肾结石和输尿管结石方面不如CT。众所周知,超声波的质量存在广泛差异。虽然CT是一种更好的测试,但对儿童和年轻人的辐射暴露存在严重担忧,尽量减少这种情况。应首先进行超声检查,只有在超声诊断仍存在不确定性时才应考虑低剂量非对比CT。

二、疼痛管理

1.非甾体抗炎药

有证据表明,与阿片类药物、解痉药和静脉注射扑热息痛相比,非甾体抗炎药(NSAID)减少了对止痛药物的需求。NSAIDs还可以减轻疼痛并减少不良反应。NSAIDs具有更好的收益和成本平衡,应将其作为疑似肾绞痛患者的一线治疗。NSAIDs的给药途径,大多数研究使用静脉内或肌肉内NSAIDs。在英国的实践中更常使用口服或直肠NSAID。没有证据表明口服或直肠NSAIDs与静脉内或肌肉内NSAIDs一样有效,

2,扑热息痛

一些证据表明,与阿片类药物相比,扑热息痛在缓解疼痛方面具有优势。大多数证据是基于静脉注射扑热息痛,它在效力和作用速度方面与其他给药途径不同。他们同意这种好处不能推广到其他给药途径,例如口服。人们认为这种作用机制的差异对于其他药物(如NSAID)来说没有那么明显。建议,如果NSAID不能使用或无效,应静脉注射扑热息痛。

3.阿片类药物

与非甾体抗炎药或扑热息痛相比,阿片类药物在缓解疼痛方面没有任何益处。对阿片类药物使用依赖和滥用的担忧。然而,在缓解疼痛方面,阿片类药物与解痉药相比显示出益处,并且在不良事件方面,阿片类药物与大多数比较药物之间没有差异。只有在非甾体抗炎药和静脉注射扑热息痛均禁忌或无效时,才能考虑使用阿片类药物。

4.解痉药

与非甾体抗炎药相比,解痉药在缓解疼痛方面没有任何益处。在研究中,镇痉药是静脉给药,而在临床实践中,经常使用口服途径。委员会讨论了镇痉药如何更难静脉给药,因为不良事件的风险增加并且需要加强监测。不应向疑似肾绞痛患者提供解痉药。

5.联合治疗

来自小型单一研究的非常有限的证据显示了组合的一些好处,NSAIDs组合口服扑热息痛,用于缓解疼痛,并且不会增加不良事件。在实践中,不会同时给予两种药物,但如果第一种药物无效,通常会分阶段给予第二种药物。复发性结石患者可以同时口服扑热息痛和非甾体抗炎药进行自我治疗,因此向疑似肾绞痛患者询问之前使用镇痛药的情况很重要。

6.儿童和年轻人

所有已确定的证据均针对患有肾结石或输尿管结石的成人。然而,将缓解疼痛的证据外推到儿童和年轻人并将这个年龄组包括在建议中是合理的。

三、、药物排石疗法

有证据表明,与未治疗相比,在成人中,α受体阻滞剂和钙通道阻滞剂均能改善小于10毫米的远端输尿管结石的排出。与安慰剂相比,α受体阻滞剂也改善了结石通过。α受体阻滞剂在结石排出方面比钙通道阻滞剂提供更多益处,并且在住院时间和疼痛方面有一些益处,但在结石排出时间和生活质量方面没有差异。就不良事件而言,证据不一。α受体阻滞剂可以考虑用于患有小(小于10毫米)远端输尿管结石的成人。有限的儿童证据表明,与不治疗或安慰剂相比,α受体阻滞剂可改善结石排出和结石排出时间,并减轻疼痛。它们与更多的不良事件无关,因此可以考虑将α受体阻滞剂用于远端输尿管结石小于10毫米的儿童和年轻人。没有足够的证据对成人、儿童和年轻人的近端或中段输尿管结石提出建议。药物排石疗法(MET)成本低,并且由于这种疗法而避免的干预措施所节省的费用可能会抵消该疗法的成本。

四、碎石术前支架置入术

请勿向因输尿管或肾结石进行冲击波碎石术(SWL)的成人提供治疗前支架置入术。考虑对患有肾鹿角结石的SWL的儿童和年轻人进行治疗前支架置入术。没有发现在输尿管镜检查或经皮肾镜取石术前使用支架的证据。

患有肾结石或输尿管结石的成人,在使用冲击波碎石术(SWL)治疗肾结石和输尿管结石之前使用支架未发现任何益处,并且存在与支架使用相关的不良事件。这些包括频率、紧迫性和排尿困难。放置支架可能会阻止冲击波到达结石,从而阻碍治疗。他们同意对于患有SWL的人不需要预处理支架,因为它不会显着改善结果。

包括因持续疼痛和阻塞等原因而植入支架,证据表明48小时内的治疗是有益的,这将避免使用支架。大于20毫米的输尿管结石不太可能用SWL治疗。肾结石小于10mm的儿童和青少年,来自1项非随机研究的有限证据表明,对于肾结石小于10毫米的SWL儿童,治疗前支架置入术有益处。

患有肾鹿角石的儿童和青少年,来自1项非随机研究的有限证据表明,对患有肾鹿角结石的SWL儿童进行治疗前支架置入术的总体益处。植入支架的儿童的再入院率和其他手术率显着降低。但证据不足以建议向所有患有肾鹿角石的儿童提供这种治疗,但可以考虑。

五、手术治疗(包括冲击波碎石术)

1.无症状肾结石

在目前的实践中,对于无症状肾结石患者可观察等待,因为这些结石不太可能影响生活质量,并且可能会在没有干预的情况下自发排出。对于小于5毫米的结石尤其如此,但也可能适用于较大的结石。该委员会指出,较大的结石更有可能具有与观察等待相关的风险。例如,结石的位置可能会发生变化并导致阻塞,可能会发生感染或出血,或者患者可能会出现症状。观察等待可能对患有复杂合并症且手术风险较高的患者特别有益。对于小于5mm的无症状肾结石和大于5mm的结石,只要与患者讨论了可能的风险和益处,就应考虑观察等待。

2.成人,输尿管结石小于10mm

一些证据表明,输尿管镜(URS)在结石清除、所需重复治疗次数和生活质量方面比SWL略有优势,但SWL的住院时间更短、疼痛更轻,主要不良事件更少。经济分析表明,即使考虑到可能需要重复治疗,SWL也比URS提供了更好的收益和成本平衡。成本差异很大,敏感性分析表明,即使SWL成功率较低,SWL也能带来经济效益。因此,委员会同意提供SWL的微创手术来治疗成人的小输尿管结石(小于10毫米)。然而,由于存在梗阻和肾脏损害的风险,需要及时治疗这些结石。如果,例如,SWL无法在4周内清除结石、存在SWL的禁忌症、结石不可靶向或先前的SWL疗程失败。

3.成人,输尿管结石,10至20毫米

有证据表明,URS比SWL有利于结石去除和所需重复治疗的次数,但SWL的住院时间更短、疼痛更轻,主要不良事件更少。由于存在梗阻和肾脏损害的风险,因此需要及时治疗输尿管结石。较大的结石风险更大。就成本而言,SWL可能会提供更好的价值;然而需

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